1.1 行業(yè)介紹

萬(wàn)達(dá)信息自1999年開(kāi)始承接醫(yī)療保障信息化系統(tǒng)的建設(shè)，是全國(guó)首個(gè)集中式醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算信息系統(tǒng)（上海醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)）的承建商，二十多年來(lái)，萬(wàn)達(dá)信息一直活躍在全國(guó)醫(yī)保信息化建設(shè)的第一方陣，為全國(guó)眾多醫(yī)療保障用戶持續(xù)不斷地提供專(zhuān)業(yè)級(jí)的醫(yī)保信息化服務(wù)，建立起了良好的行業(yè)聲譽(yù)。

在國(guó)家實(shí)施“健康中國(guó)”戰(zhàn)略過(guò)程中，萬(wàn)達(dá)信息醫(yī)?？萍忌疃葏⑴c“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，長(zhǎng)期主動(dòng)致力于醫(yī)療保障領(lǐng)域的創(chuàng)新探索；聚焦醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦結(jié)算、基金智能監(jiān)管、 DRG/DIP 支付方式改革、醫(yī)藥招采服務(wù)與監(jiān)管、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保公共服務(wù)、商保聯(lián)動(dòng)服務(wù)等主賽道，同時(shí)不斷強(qiáng)化在醫(yī)保信息化、信息標(biāo)準(zhǔn)化以及醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用等多個(gè)方面競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。醫(yī)保服務(wù)覆蓋近2.3億人口，先后承接了“4+7藥品招采平臺(tái)項(xiàng)目”、“長(zhǎng)三角異地就醫(yī)平臺(tái)項(xiàng)目”等國(guó)家級(jí)醫(yī)保信息化建設(shè)項(xiàng)目，并中標(biāo)了廣西、上海、重慶、廣東、浙江、安徽、江蘇等多個(gè)省級(jí)醫(yī)療保障信息平臺(tái)應(yīng)用系統(tǒng)的建設(shè)，繼續(xù)為國(guó)家醫(yī)療保障信息化建設(shè)貢獻(xiàn)自己的力量。

1.2 解決方案

• 醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管

在全國(guó)首創(chuàng)“技術(shù)+服務(wù)”為核心的醫(yī)保基金監(jiān)管解決方案，以智能監(jiān)控為依托，應(yīng)用大數(shù)據(jù)手段，構(gòu)建醫(yī)?；鹑轿?、全流程、全環(huán)節(jié)、多維度的智能監(jiān)管體系，遵循事前預(yù)防、事中控制、事后審核、綜合管控全流程閉環(huán)監(jiān)管模式，開(kāi)發(fā)了廣泛采用視頻監(jiān)控、生物識(shí)別等大數(shù)據(jù)場(chǎng)景技術(shù)的醫(yī)保基金智能監(jiān)管平臺(tái)系統(tǒng)，依托自主研發(fā)的知識(shí)庫(kù)、風(fēng)控模型和規(guī)則審核引擎，涵蓋門(mén)診、住院、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)保醫(yī)師/藥師、參保人等多個(gè)監(jiān)管功能板塊，實(shí)現(xiàn)了監(jiān)管對(duì)象全覆蓋，監(jiān)管流程全鏈條，監(jiān)管手段全智能。監(jiān)管事項(xiàng)既涵蓋醫(yī)保控費(fèi)方面規(guī)則，也涵蓋用藥知識(shí)、臨床知識(shí)、診療知識(shí)等多方面規(guī)則，同時(shí)充分利用多種大數(shù)據(jù)行為監(jiān)控模型持續(xù)深入地跟蹤發(fā)現(xiàn)比較隱蔽的欺詐疑點(diǎn)行為，為進(jìn)一步監(jiān)控提供條件。

平臺(tái)用戶涵蓋全國(guó)9個(gè)?。ㄉ虾?、河南、廣西、廣東、重慶、浙江、江蘇、山東、安徽）、百余個(gè)統(tǒng)籌區(qū)，覆蓋人口超過(guò)1.3億。全面開(kāi)展機(jī)構(gòu)巡查與專(zhuān)項(xiàng)檢查涵蓋了全國(guó)近800家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，3000多家二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，10000余家二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有效震懾醫(yī)療違規(guī)行為。

• 藥品集中采購(gòu)

萬(wàn)達(dá)信息在全國(guó)率先建成了集“招采配用為一體”的“上海陽(yáng)光醫(yī)藥采購(gòu)平臺(tái)（SMPA）”，圍繞藥品和醫(yī)用耗材招標(biāo)、采購(gòu)、在線結(jié)算、配送、使用、監(jiān)管、運(yùn)營(yíng)的全過(guò)程，以經(jīng)辦、管理、監(jiān)管的多維度視角規(guī)劃了一整套智慧化的信息系統(tǒng)解決方案。2019 年2月份，公司承接了國(guó)家級(jí)“4+7 藥品招采平臺(tái)項(xiàng)目”的信息支撐工作并取得很好成效。除此之外，公司近兩年還先后承建了廣東、廣西、上海、重慶、浙江、安徽、江蘇等省級(jí)醫(yī)療保障信息平臺(tái)醫(yī)藥招采相關(guān)應(yīng)用系統(tǒng)的建設(shè)，培養(yǎng)和鍛煉了專(zhuān)業(yè)化的人才隊(duì)伍，積累了豐富的項(xiàng)目實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

• 醫(yī)保支付方式改革

萬(wàn)達(dá)信息通過(guò)在廣州、上海、濰坊、營(yíng)口等地的落地項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)積累，已形成了全流程、全方位的整體解決方案。采用大數(shù)據(jù)分析與機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)，結(jié)合專(zhuān)業(yè)的服務(wù)運(yùn)營(yíng)團(tuán)隊(duì)，為用戶提供涵蓋規(guī)劃設(shè)計(jì)、需求調(diào)研、政策制定、招投標(biāo)支持、配套落實(shí)、數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)、數(shù)據(jù)采集、分組及本地化測(cè)算、政策落地及培訓(xùn)、系統(tǒng)建設(shè)及運(yùn)行等全流程、全方位的整體解決方案。

在服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，依托DRG/DIP支付原理，融合人工自然語(yǔ)言解析、病種軌跡等核心技術(shù)，萬(wàn)達(dá)信息推出了基于DRG/DIP支付改革的醫(yī)院管理“4333”模式，即“4建體系”、“3搭平臺(tái)”、“3強(qiáng)聯(lián)動(dòng)”、“3促應(yīng)用”的管理模式。為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供包括質(zhì)控管理、績(jī)效管理、付費(fèi)管理的多維度應(yīng)用體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)增效提質(zhì)、醫(yī)療資源優(yōu)化分配、醫(yī)療費(fèi)用規(guī)范監(jiān)管，做到對(duì)醫(yī)院管理的精細(xì)化分析應(yīng)用，最終促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展要求。

截止目前，萬(wàn)達(dá)信息為全國(guó)30個(gè)城市（14個(gè)為國(guó)家試點(diǎn)城市）提供DIP技術(shù)與服務(wù)支持，市場(chǎng)占有率全國(guó)領(lǐng)先。國(guó)家醫(yī)保局的《國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范》中明確指出國(guó)家DIP目錄庫(kù)建設(shè)是以上海、廣州為基礎(chǔ)。而上海和廣州的DIP系統(tǒng)建設(shè)和測(cè)算服務(wù)均由萬(wàn)達(dá)信息承建。其中，萬(wàn)達(dá)信息承建的廣州案例目前為全國(guó)DIP試點(diǎn)的示范基地，國(guó)家醫(yī)療保障局的DIP試點(diǎn)城市培訓(xùn)班，以及國(guó)家DIP專(zhuān)家培訓(xùn)班，均在廣州召開(kāi)。

• 商保服務(wù)領(lǐng)域

2019年中國(guó)人壽入主萬(wàn)達(dá)信息，公司堅(jiān)持“科技賦能商保服務(wù)”宗旨，為商業(yè)保險(xiǎn)公司提供醫(yī)保相關(guān)服務(wù)。在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)領(lǐng)域，采用大數(shù)據(jù)分析、臨床醫(yī)學(xué)、智能物聯(lián)網(wǎng)和云計(jì)算等科技手段，研發(fā)了“智慧長(zhǎng)護(hù)服務(wù)管理信息系統(tǒng)”，為地方醫(yī)保局、商業(yè)保險(xiǎn)公司、評(píng)估單位、護(hù)理服務(wù)單位、眾多失能半失能參保人共同參與的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)開(kāi)展提供科技助力；在政保商保聯(lián)動(dòng)領(lǐng)域，基于醫(yī)保大數(shù)據(jù)共享，以破冰“理賠慢”問(wèn)題為突破口，探索政商一體化融合模式，通過(guò)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的系統(tǒng)對(duì)接和業(yè)務(wù)協(xié)同，實(shí)現(xiàn)政策性保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合的一站式自動(dòng)化理賠創(chuàng)新模式；在個(gè)人賬戶保險(xiǎn)方面，承建惠民保信息系統(tǒng)，為商業(yè)保險(xiǎn)公司提供醫(yī)保個(gè)人賬戶購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的創(chuàng)新服務(wù)。

• 醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)化

遵循國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)規(guī)范，采用HSAF技術(shù)框架和業(yè)務(wù)中臺(tái)模式，聚焦全民醫(yī)保管理目標(biāo)，以參保人為主線，以便民為核心，采用線上線下相結(jié)合的模式，讓全體服務(wù)對(duì)象可以在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)、合適方式獲取各項(xiàng)醫(yī)療保障服務(wù)。從參保管理、醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)保賬戶管理、醫(yī)保繳費(fèi)、業(yè)務(wù)查詢等到醫(yī)保經(jīng)辦、咨詢服務(wù)、異地就醫(yī)等都能實(shí)現(xiàn)多渠道實(shí)時(shí)辦理，提升服務(wù)效率與服務(wù)滿意度。

1.3 典型案例

• 國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)中心和通信基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目
• 國(guó)家醫(yī)療保障局“2019年打擊欺詐騙保飛行檢查項(xiàng)目
• 上海市醫(yī)療保障信息平臺(tái)集成及應(yīng)用子系統(tǒng)項(xiàng)目（包括除基金運(yùn)行、財(cái)務(wù)審計(jì)等系統(tǒng)外的大部分應(yīng)用子系統(tǒng)，并包含數(shù)據(jù)中臺(tái)相關(guān)建設(shè)內(nèi)容）
• 上海市醫(yī)療保障信息平臺(tái)雙中心和部分子系統(tǒng)項(xiàng)目
• 上海市醫(yī)療保障智能監(jiān)管能力提升子系統(tǒng)建設(shè)項(xiàng)目
• 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障信息平臺(tái)項(xiàng)目
• 上海市醫(yī)療保障智能監(jiān)管能力提升子系統(tǒng)建設(shè)項(xiàng)目
• 上海市醫(yī)療保障局DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革項(xiàng)目
• 廣州市基于大數(shù)據(jù)DIP病種分值支付改革系統(tǒng)
• 濰坊市醫(yī)保局按病種分值付費(fèi)信息化建設(shè)項(xiàng)目
• 上海醫(yī)保上海藥品及醫(yī)用耗材陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)
• 上海市醫(yī)療保障信息平臺(tái)集成及應(yīng)用子系統(tǒng)項(xiàng)目（藥品及醫(yī)用耗材招采）
• 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障信息平臺(tái)項(xiàng)目（藥品及醫(yī)用耗材招采）
• 重慶市醫(yī)療保障信息平臺(tái)項(xiàng)目（藥品及醫(yī)用耗材招采子系統(tǒng)）
• 上海市長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)
• 中國(guó)人壽政商一體化信息平臺(tái)
• 中國(guó)人壽學(xué)平險(xiǎn)（職團(tuán)開(kāi)拓）線上短險(xiǎn)銷(xiāo)售系統(tǒng)
• 深圳醫(yī)保個(gè)人賬戶購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)
• ……